Широко отпразднованное в 2013 году 400-летие воцарения на российском престоле династии Романовых породило большое количество дискуссий о достижениях России в период правления ее представителей. Хотелось бы обратить внимание на сферу жизни общества, развитие которой редко относят к достижениям империи. Это сфера медицины и здравоохранения. В общественном сознании укрепилось представление о том, что все достижения в этой области приходятся на годы правления большевиков и коммунистов. Точка зрения расхожая, однако искажающая исторические реалии. Ибо как раз в годы правления Романовых — особенно императоров Александра II, Александра III и Николая II, — развитие медицины в нашей стране получило мощный импульс. Именно в последние десятилетия XIX и в начале XX вв. был заложен тот прочный фундамент, на котором и оказались возможными достижения советского периода.

К сожалению, «царской» медицине не повезло — утверждение большевиков с их идеологизированным подходом к истории привело к тому, что в историографии достижения дореволюционного периода либо замалчивались, либо подавались как первые робкие шаги, постоянно встречавшие сопротивление правящей верхушки. Якобы только советская власть открыла широкую дорогу развитию медицины. Этот взгляд господствовал без малого семь десятков лет, и такую мощную инерцию преодолеть крайне сложно. В последние десятилетия делались попытки пересмотреть или хотя бы скорректировать прежнее отношение к монархическому периоду развития отечественной медицины, но работа эта далеко не доведена до конца.

Между тем имперский опыт организации медицинского обслуживания населения кажется актуальным и по сей день. Обращает на себя внимание система органов «охранения народного здравия». Она была построена на сочетании усилий государственных структур и общества — причем как организаций, так и отдельных его членов (через благотворительность). Хотя надо отметить, что эта система не была едина для всей страны: своя специфика была у земских губерний, охватывавших территорию центральной России, и у окраин, у городов и в промышленности. Организация здравоохранения не была статична, время от времени корректировалась в соответствии с требованиями времени — причем в отношении земской медицины направление корректировки задавалось как центральным правительством, так и местными органами. Наконец, не могут не впечатлить темпы, которыми шли изменения в этой важнейшей для страны и общества сфере, и более чем наглядные результаты этих изменений.

Структура, принципы и методы работы

Организация широкой медицинской помощи в России начала складываться в середине 1860-х гг., вслед за земской реформой императора Александра II. Сразу надо сказать, что аналогов этой системе за рубежом не было: если ранее санитарно-медицинское дело строилось по примеру европейских стран с их упором на коммерческую деятельность многочисленных врачей, то отныне у нас пошли своей дорогой. В первую очередь это касалось широкого привлечения к делу управления данной сферой общественности — именно земства организовывали медслужбу на подведомственной им территории. В их ведение были переданы губернские больницы и лечебницы, учреждения среднего образования (фельдшерские и повивальные школы). Земства финансировали мероприятия по санитарному надзору и просвещению, охране материнства и детства, борьбе с социальными болезнями и эпидемиями. Последнее в те времена было особенно важно из-за огромных пространств империи. Историки медицины выявили закономерность: периоды подъема в развитии данной сферы (как научного, так и организационного) следовали именно за крупными эпидемиями.

Почти сразу началась самоорганизация врачебного сообщества: с начала 1870-х гг. проходят губернские врачебные съезды, а в 1883 г. образуется Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова, которое стало идеологическим и организационно-методическим центром общественной и земской медицины. Появились специализированные печатные органы: журнал «Общественный врач» и др. На их страницах разворачивались дискуссии о роли медицины в жизни общества, о принципах ее функционирования. Последние в общем и целом сложились к концу XIX в.: планомерность в медицинской работе и развитии системы здравоохранения, научность в практической деятельности, сочетание лечебной и санитарно-профилактической деятельности, всесословность и общедоступность. И надо отметить, что нигде в то время к постановке медицинской работы не подходили с такой тщательностью и основательностью.

Рассмотрим принципы работы земской медицины подробнее.

Принцип планомерности выразился в развитии стационарной системы организации медобслуживания. Если поначалу врачи по вызовам объезжали зачастую огромные территории уездов (это была так называемая разъездная система), то затем началось создание опорных пунктов. Территория каждого уезда делилась на сеть врачебных участков, в центре каждого из которых открывалась больница с родильным отделением и амбулаторией, а зачастую и с заразным бараком. В каждом участке постоянно практиковали врачи, в обязанности которых входило оказание амбулаторной и стационарной помощи, выезд к тяжелобольным, распространение гигиенических знаний, проведение санмероприятий и т.д., а также штат помощников (фельдшеры, акушерки, сиделки, сторожа). С целью более эффективного проведения работы медики разработали нормативы охвата врачебными услугами: одна больница должна была обслуживать 10 тыс. чел., а радиус обслуживания не должен был превышать 10 верст. Это была цель, по направлению к которой земская медицина упорно двигалась — по состоянию на 1914 г. в среднем одна больница приходилась на 25 тыс. чел., а радиус обслуживания превышал 17 верст¹. Развитие стационарной системы также шло хорошими темпами: в 1910 г. уже в 64% земских врачебных участков имелись больницы, которые дополнительно обслуживали население еще 12% участков².

Принцип научности выражался в том, что врач выступал не только как практик, но и как исследователь. Он должен был вести регистрацию больных и попутно собирать сведения о характере заболеваний, особенностях их протекания и пр. Разрабатывались методики сбора, систематизации и анализа данных. Понятно, что такой широкий круг обязанностей сильно обременял врачей — и на рубеже XIX—XX вв. начинается выделение отдельной группы медиков: санитарно-эпидемиологических врачей, которые имели уже более узкую специализацию, но также выполняли контрольные функции по отношению к другим медработникам. Правда, не везде идея организации, по сути, отдельной медслужбы вызывала понимание: так, земцы опасались подрыва своей власти в данной сфере, ухода медицинской части под влияние санитаров. Как следствие, во многих земствах санитарные советы либо не работали вовсе, либо работали нерегулярно, либо то открывались, то закрывались (часто это мотивировалось нехваткой финансовых средств). В качестве курьезов можно упомянуть, что, например, фактической ликвидации земской санитарии в Бессарабии способствовал влиятельный местный помещик В.М. Пуришкевич — «звезда» русской политики 1900—1910-х гг., а в Екатеринославской губернии ту же роль сыграл будущий председатель Государственной думы М.В. Родзянко.

Тем не менее мысль о том, что следует не только ликвидировать последствия заболеваний, но и стремиться предотвращать оные, укрепилась в сознании общества. Больше того, началось дробление ранее единой сферы земской медицины на специализации: появились врачи-бактериологи, врачи-эпидемиологи и т.д. В медицинском сообществе начался процесс профессиональной специализации. Однако, в отличие от Европы, в России никогда не было сословно-цехового деления медиков, разделения и соперничества между, скажем, врачами и хирургами. Не было и характерной для западных стран слепой приверженности какому-то одному подходу в работе. И развернувшаяся в начале XX в. во врачебной среде дискуссия о том, какому виду санитарной деятельности следовать — гигиеническому (просветительская работа) или эпидемиологическому (вакцинация), — завершилась признанием важности обоих подходов.

Принцип всесословности и общедоступности явился, пожалуй, настоящим прорывом русской медицины. Поначалу в земских больницах взимали плату за консультации и лечение. Однако распространение демократических идей, в общественной жизни принявшее уродливую форму нигилизма, антигосударственной пропаганды и даже терроризма, для сферы здравоохранения — точнее, для ее клиентов, — оказалось весьма благотворным. Постепенно, по мере укрепления финансовых возможностей земств, идеи общедоступности медпомощи стали принимать осязаемую форму: сначала в уездных земствах, а затем и в губернских начали постепенно понижать оплату за услуги, а затем и вовсе отменять ее для различных категорий больных. С 1880—1890-х гг. земства перестали брать плату с амбулаторных больных (сначала на фельдшерских пунктах, а затем и на врачебных приемах). Бесплатными один за другим становились такие виды помощи, как амбулаторная с выдачей лекарств и лечебных пособий, лечение в больницах, хирургическая и специальная помощь, родовспоможение... Как результат, плата за помощь к 1910 г. сохранялась только в уездных городских больницах и лишь для пациентов из других уездов.

Делалось все это не только из благих побуждений — одной из целей было увеличение посещаемости больниц населением. Известно, что если в городах обращение в медучреждения стало обыденным делом довольно быстро, то сельское население шло в стационары и на прием к врачам неохотно. Бесплатность должна была стать весомым аргументом «за». С той же целью все более широкого охвата открывались учреждения нового типа: детские ясли-приюты (в первую очередь на селе в пору страды), лечебно-продовольственные пункты для пришлых рабочих, грязелечебницы. И постоянно шла просветительская работа, особую роль в которой играла работа с крестьянством. Издавались листовки и брошюры, проводились народные чтения и беседы со световыми картинками, организовывались передвижные выставки (причем по крупным рекам типа Волги даже курсировали специальные пароходы-выставки). Так осуществлялся принцип единства лечебной и санитарно - профилактической работы.

Медико-организационная работа проводилась силами земств и в их деятельности стала играть очень важную роль. Это видно даже по бюджетным расходам: если в конце 1860-х гг. названные мероприятия отнимали 8% финансовых затрат органов самоуправления, то в 1890 г. — уже 21%, в 1903 г. — 28%, в 1913 г. — 23% (причем падение доли скрывает рост расходов: с 30 млн до 63,7 млн руб. за те же годы)³.

Говоря о финансах, самое время упомянуть о еще одной важной составляющей успешного развития русского здравоохранения — а именно, роли государственных структур. В первую очередь это выражалось в финансовой помощи земствам. Благодаря успешной экономической политике в 1890—1910-е гг. казенные расходы на здравоохранение резко выросли: с 44 млн руб. в 1901 г. до 143,1 млн в 1913 г. Субсидии земствам, ранее спорадические, стали регулярными. И если в 1907 г. выделено было 2,4 млн руб., то в 1913 г. — уже 40,8 млн!⁴ Начиная с 1911 г. правительство начало финансировать санитарные мероприятия земств: устройство сооружений водоснабжения, постройку заразных бараков и дезинфекционных камер и т.д. Вышел также циркуляр об участковых санитарных попечительствах. Так была поставлена точка во внутренних спорах земцев относительно необходимости развития санитарно-гигиенической службы.

Рассказывая о земствах, не стоит забывать, что неохваченными ими оставались Сибирь, Дальний Восток, Кавказ, Средняя Азия. Здесь управление врачебно-санитарной частью возлагалось именно на государственных чиновников: губернаторов, начальников областей, градоначальников, деятельность которых контролировал Медицинский департамент Министерства внутренних дел, в 1904 г. разделенный на Управление главного врачебного инспектора и Отдел народного здравия и общественного призрения⁵. Как видно, государство оставило в своем ведении проблемные участки: необъятные территории, слабое развитие коммуникаций, нехватка персонала были лишь главными из минусов. Надо отметить также, что влияние государственной медицины распространялось прежде всего на христианское население — инородцы же не принуждались к посещению медучреждений. Они вообще находились на особом положении, в их внутренние дела особенно не вмешивались. Собственно, слабая постановка медицинской части, например, в Туркестане или Закаспийском крае объяснялась тем, что местные жители крайне редко обращались за помощью к врачам, предпочитая лечиться своими средствами, русское же население было достаточно малочисленно⁶. Однако постепенно ситуация менялась в лучшую сторону. Этому способствовало хозяйственное и культурное освоение отдаленных территорий, обустройство населенных пунктов, появление сети образовательных и медицинских учреждений, влекшее за собой распространение санитарной культуры. Этот процесс затрагивал прежде всего города — и, к примеру, в Западной Сибири в 1910—1914 гг. впервые городская смертность оказалась ниже, чем в сельской местности⁷.

Надо отметить, что отношения госструктур и земств были далеки от идиллических. Земства, поддерживаемые медицинской общественностью, весьма болезненно реагировали на попытки чиновников расширить свое влияние в отведенных им сферах. Так, например, недовольство медиков и земцев Врачебным уставом 1892 г. и Уставом лечебных заведений гражданского ведомства 1893 г., которые ограничивали их самостоятельность в руководстве врачебно-санитарными мероприятиями и лечебными заведениями, привело к тому, что в начале XX в. Министерство внутренних дел должно было приступить к работе по серьезной корректировке существующего законодательства в этой сфере. То есть государство отнюдь не было всесильным, структуры самоуправления и общественные организации весьма активно отстаивали свои интересы и защищали сферы влияния. Это дополнительно продемонстрировала история с созданием единого государственного ведомства — Министерства народного здравоохранения. Проекты организации такового начали циркулировать еще в начале 1880-х гг., однако их воплощение встречало резкую оппозицию врачей, опасавшихся бюрократизации медицины. Впрочем, не поддерживали эту идею ни Министерство внутренних дел (которое лишилось бы весомой доли полномочий и влияния), ни появившаяся в 1906 г. Государственная дума (по соображениям политическим — не желая допустить расширения сферы влияния государства). Дискуссии то вспыхивали, то затихали, пока, наконец, трудности военных лет не привели к необходимости сконцентрировать усилия. В 1916 г. было создано Главное управление государственного здравоохранения, пользовавшееся правами министерства. Однако оно, к сожалению, не успело оставить заметного следа в истории русской медицины.

Земская постановка медицинского дела стала образцом для городских властей — хотя здесь упор делался на санитарно-гигиеническую сторону вопроса, а также на общественное призрение. Тон задавали крупнейшие города. В Москве муниципальная врачебная помощь начала действовать с 1866 г., к 1914 г. «вторая столица» обладала одной из наиболее разветвленных сетей учреждений в стране: 21 больница, 14 амбулаторий, 11 родовспомогательных заведений. Обслуживание в них было бесплатным. К этому можно добавить 20 университетских клиник, 22 больницы благотворительных организаций, 88 частных больниц⁸. В Санкт-Петербурге муниципальная медицина появилась в 1884 г. и также осуществлялась бесплатно. В 1910 г. в городе насчитывалось 278 лечебных заведений разного типа (муниципальные, военные, благотворительные, частные)⁹. Москва и Петербург были в числе первых городов страны, где появились станции скорой медпомощи¹⁰.

Впрочем, надо иметь в виду, что активное развитие данной отрасли медицинского дела находилось на ранних своих стадиях. Санитарные мероприятия сдерживало медленное распространение централизованного водопровода, канализации.

Сами врачи отмечали, что «наши города значительно отстают от земств в деле санитарного благоустройства», а в циркуляре МВД на имя губернаторов указывалось на отсутствие солидарности между земствами и городами в деле организации медицинской помощи населению¹¹. В наши дни такое положение часто ставится в вину «царскому правительству» — что, однако, неправомерно, поскольку вопросы коммунального хозяйства находились в ведении муниципального управления. Госорганы могли посоветовать, подтолкнуть к действию, но собственно вопросы разработки проекта, определения подрядчика, выделения земли, финансирования решали местные органы. И именно от экономического положения того или иного города зависело, как скоро в нем появятся очистительные системы. Хотя общее развитие страны сказывалось и здесь: если в 1910 г. водопровод был построен в 149 городах, то в 1911 г. эта цифра выросла до 205, а в 1913 г. — до 227 из почти 900 городов страны (без Финляндии). Канализация в 1912 г. имелась в 13 городах, а к 1917 г. — уже в 23, общественных бань насчитывалось 606¹².

В период правления Александра III и Николая II правительство много внимания уделяло рабочему вопросу: улучшению условий труда и быта фабрично-заводских рабочих, повышению уровня их жизни. Устройство больниц при заводах и фабриках для стационарного лечения рабочих стало обязательным для предпринимателей еще в 1866 г. Законодательство о фабричной инспекции 1882 г. включало в себя пункты о наблюдении за надлежащим образом организации санитарно-медицинской помощи и охраны труда. В 1903 г. был принят закон об ответственности владельцев предприятий за несчастные случаи на производстве. Серьезные изменения в этой сфере произошли в 1912 г., после принятия законов «Об обеспечении рабочих на случай болезни» и о государственном страховании рабочих. Согласно им, обязательной стала организация амбулаторного лечения и первой помощи при несчастных случаях. Создавались больничные кассы, в которые поступали отчисления предпринимателей и рабочих. Предусматривалась выплата пособий (при утрате трудоспособности в связи с заболеванием, травмой, беременностью и родами, при смерти — на погребение). «Кассовая медицина» быстро приобрела широчайшее распространение: к 1916 г. существовали 2403 кассы, насчитывавшие почти 2 млн членов¹³. В то же время заметно приостановилось создание новых лечебниц при фабриках и заводах. Вместо этого их владельцы начали заключать договора об оказании помощи в земских, городских и частных медицинских учреждениях. Как бы то ни было, медицинское обслуживание постепенно налаживалось, и к началу Великой войны различными его видами пользовались уже 83—83% фабрично-заводских рабочих¹⁴.

Наконец, развитию здравоохранения активно способствовала благотворительная деятельность. Начало ей было положено еще на заре XIX в., когда члены императорской фамилии занялись вопросами филантропии, обеспечения больных, слабых и нищих. Но настоящий пик своего развития благотворительность переживала именно в начале XX в., причем развитие шло стремительными темпами. Если в 1897 г. в империи было зарегистрировано 3,5 тыс. общественных благотворительных организаций светского характера, то в 1902 г. их количество увеличилось до 11 тыс., а к 1914 г. составило около 15 тыс., они располагали капиталами общим размером около 270 млн руб.^ь Это были организации самого разного толка: Императорское человеколюбивое общество, Ведомство учреждений императрицы Марии, Священный Синод, министерства (военное, путей сообщения, народного просвещения), Российское общество Красного Креста, национальные и конфессиональные общины и др. Не менее масштабной была деятельность церковных приходских попечительств и братств, которых только в 1900 г. насчитывалось 18,6 тыс.^15 16 Немало пожертвований поступало и от частных лиц: дворян, купцов, мещан, ремесленников, священников. Финансировались и строились лечебные и научно-медицинские заведения (клиники, больницы, богадельни, приюты, общежития, инвалидные дома). В 1910 г. была основана Всероссийская лига для борьбы с туберкулезом. Крупнейшей коллективной акцией в поддержку медицины стало создание в 1913 г. Всероссийского попечительства по охране материнства и младенчества, принятого под покровительство императрицы Александры Федоровны. Его финансовую базу составили более 1 млн руб., собранных коммерческими банками Санкт-Петербурга и Москвы по подписке, приуроченной к 300-летнему юбилею воцарения дома Романовых. Новая волна благотворительности поднялась в Великую войну, когда появились «Романовский комитет», «Татьянинский комитет», Всероссийское общество попечения о беженцах, Общество трудовой помощи инвалидам мировой войны и др. К 1917 г. благотворительность в сфере «охраны народного здравия» стала существенным фактором общественной жизни, естественной сферой приложения усилий для представителей всех сословий.

Рассказывая об организации медпомощи в Российской империи, нельзя не упомянуть о медицинском образовании — как главном поставщике кадров для данной сферы. Оно было по преимуществу государственным. Существовали также частные заведения, однако государство, понимая важность качественного образования, прямо или косвенно контролировало подготовку специалистов в них (к примеру, следя за содержанием программ обучения). К 1917 г. в России насчитывалось два десятка медицинских вузов. Среди них были соответствующие факультеты Московского, Киевского, Харьковского, Юрьевского, Вильнюсского, Казанского, Саратовского, Новороссийского, Варшавского, Пермского, Томского университетов, Военно-медицинская академия, Психоневрологический институт в Петербурге, высшие женские курсы в Одессе, Ека-теринославе, Саратове, женские мединституты в Петербурге, Москве, Киеве, Харькове, Ростове-на-Дону (здесь укажем, что именно в России открылся первый в мире медицинский вуз для женщин — им стал Особый женский курс для образования ученых акушерок при Медико-хирургической академии, созданный в 1872 г.).

В вузах концентрировалась исследовательская работа — и надо отметить, что конец XIX и начало XX вв. стали временем подлинного расцвета русской медицинской науки. Имена С.П. Боткина, И.М. Сеченова, Н.В. Склифосовского, Ф.Ф. Эрисмана, И.И. Мечникова, В.М. Бехтерева, А.П. До-брославина, В.П. Образцова, Г.А. Захарьина, В.Ф. Снегирева и десятков других специалистов в самых разных областях науки вошли в историю мировой медицины, а многие из подготовленных ими учеников продолжали свою деятельность и в советской России, внеся огромный вклад в научное и практическое направления медицины уже в новых условиях.

Общее число студентов-медиков составляло около 8600 чел., ежегодно диплом получали без малого 1000. В результате усилий вузов их численность неуклонно росла. Если в 1889 г. в России насчитывалось примерно 13 тыс. врачей, то в 1910 г. — 24,8, а в 1913 г. — уже более 33 тыс. По этому «валовому» показателю Россия вышла на третье место в мире (после Японии и Германии). Один врач в 1911 г. приходился на 6360 чел., а в 1914 г. — уже на 3140. В сельской местности в 1914 г. врач обслуживал в среднем 20 тыс. чел., в городе — 1,8 тыс. Причем здесь речь идет именно о врачах — т.е. лицах с высшим медицинским образованием. Имелись также и фельдшеры — лица со средним медобразовани-ем. Они должны были выполнять функции помощников врачей и работать под их наблюдением, однако, компенсируя нехватку оных, нередко действовали самостоятельно (преимущественно в деревнях). Понимая это, власть заботилась о повышении их квалификации: в 1897 г. вышел «Новый нормальный устав земских фельдшерских школ», согласно которому в программах преподавания доля общеобразовательных предметов сократилась в пользу специальных дисциплин (гинекология, санитария, детские, глазные, ушные болезни, даже психиатрия). По состоянию на 1910 г. в России насчитывалось 36 тыс. фельдшеров¹⁷.

Появление все новых и новых кадров расширяло радиус действия медицинских учреждений. Постоянно увеличивалось количество лечебных участков: в 1902 г. их было 2892, а в 1913 г. — 4282. Количество больниц к концу 1913 г. составило более 8,1 тыс. (без учета родильных приютов и психлечебниц)^18 19. Как следствие, стремительно росло количество населения, получившего медицинскую помощь: если в 1901 г. по всей России таковых было 49 млн чел., то в 1913 г. — уже 98 млн (2/3 от общего количества населения)¹⁴. Причем более 90% больных обращалось именно в общественные заведения.

Результаты организационных усилий

По прочтении вышеизложенного может возникнуть закономерный вопрос: как же обстояло дело с заболеваемостью и смертностью в рассматриваемый период? Можно ли полагать, что благодаря развитию медицинских учреждений и различных отраслей охраны здоровья были достигнуты какие-либо успехи? Устоявшееся мнение говорит о том, что, несмотря на все усилия общества и государства, Россия находилась в плачевном положении: постоянные эпидемии заразных болезней, высокая общая и особенно детская смертность. Указывается на сильное отставание по многим параметрам от передовых стран: европейских и США.

Безусловно, многое из перечисленного верно — если брать ситуацию в статике, по состоянию на 1913 год, и оценивать ее из современности. В то же время, если рассматривать динамику — скажем, сравнивая показатели 1910-х гг. с показателями предыдущих десятилетий, — то можно убедиться в том, что активная работа на данном направлении, финансовые вложения, организационные усилия, просветительская работа уже дали более чем осязаемые плоды.

Возьмем для начала положение дел с заболеваемостью населения различными заразными болезнями. Для России эта проблема стояла весьма остро — ведь такие города, как, например, Астрахань, и такие транспортные артерии, как Волга, бывшие воротами для торговли и многих видов иных связей Европы и Азии, представляли собой естественный путь для распространения многих эпидемий. Вообще, развитие инфраструктуры, ставшее благом для экономики, привело в то же время к значительным издержкам для «народного здравия». Исследователи отмечали, что «чем доступнее был какой-либо район страны железнодорожному или пароходному сообщению, тем быстрее шло распространение болезней»²⁰.

Поэтому, например, в начале 1890-х и на рубеже 1900— 1910-х гг. имели место две масштабные эпидемии холеры. Однако интересно, что если смертность в первую эпидемию составила, по разным оценкам, 300—400 тыс. чел., то во вторую умерло уже чуть более 100 тыс., т.е. втрое—вчетверо меньше. Количество переболевших также заметно снизилось: с 600 тыс. до около 300 тыс. чел.²¹ Впрочем, холера нечасто уже приобретала широкое распространение — большую роль играли иные болезни. Так, в 1913 г. наибольшее число заболевших пришлось на грипп (23% от общего количества — 3,6 млн чел.), малярию (22% — 3,5 млн), сифилис (8% — 1,2 млн)²². Причем малярия, чесотка и многие другие болезни держались на высоком уровне в первую очередь из-за низкого уровня бытовой культуры и санитарных условий сельского населения, из-за пагубных традиций, сопровождавших деторождение и воспитание новорожденных²³. Тот же сифилис в 80—90% случаев распространялся бытовым путем²⁴. Эти же факторы обусловливали распространение тифов, детских инфекционных заболеваний.

Причем с сожалением приходится отметить: борьба с распространением болезней встречала, как ни парадоксально, сопротивление самого сельского населения. Недоверие к «городским» (врачам, чиновникам, земцам), стойкое следование традициям и «заветам дедов», обильно сдобренные суевериями, приводили к тому, что крестьяне избегали обращаться за медпомощью (например, не считались серьезными заболеваниями корь и коклюш), не исполняли указаний медиков (часто во время цинги отказывались от выдававшегося им мяса, молока и масла), во время обследований скрывали больных. Борьба с оспой, проводившаяся путем прививок, поначалу даже вызывала массовые волнения селян, уверенных, что их приехали «резать», — хотя постепенно основная часть населения поняла важность этих мероприятий (сопротивлялись им лишь мусульмане, старообрядцы и сектанты). Но возмущался не только «простой люд» — многие представители образованных слоев не верили в эффективность врачебных усилий. Так, попытки принять закон об обязательном оспопрививании провалились в значительной степени из-за противодействия противников вакцинирования из числа медицинской элиты. Доходило до курьезов: к примеру, писатель Л.Н. Толстой решительно противился прививкам, а на уговоры отвечал: «Ну, привейте к сапогу».

Но, несмотря на все трудности, широкая программа санитарного просвещения населения и мероприятий по борьбе с опасными заболеваниями осуществлялась планомерно и неуклонно. Велась работа по оздоровлению малярийных мест, на которую накладывалась работа по хозяйственному освоению территорий. Благодаря этому, например, на Кавказе и в северных губерниях страны заболеваемость этой болезнью значительно снизилась. Программа первичного оспопрививания в течение 1901—1908 гг. охватила около 40 млн чел. по всей стране, причем к 1911 г. прививалось до 91% новорожденных²⁵. Правда, поначалу наблюдались различные проблемы: большой процент неудачных и недостаточное количество повторных прививок, в связи с чем в 1914 г. было принято новое положение об оспопрививании. Но как бы то ни было, а уровень заболеваемости этой болезнью всего лишь за несколько лет упал вдвое: с 143,8 тыс. чел. в 1909 г. до 72,2 тыс. в 1913 г.²⁶

Не менее показательно положение со смертностью. Часто указывается на невысокую продолжительность жизни населения России (29—30 лет на рубеже XIX—XX вв.). Для начала стоит отметить, что это показатель не продолжительности жизни как таковой, а ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Показатель достаточно абстрактный и ничего, в сущности, не характеризующий — как и всякая «средняя температура по больнице», особенно для России. Его низкий уровень объяснялся высокой детской смертностью — младенческой и в первые годы жизни. Правда, данные имеются не по всей империи, а только по губерниям Европейской России и только до 1912 г. Согласно этим цифрам, в 1901 г. коэффициент умерших составлял 298,8 на каждую тысячу родившихся. К 1913 г. он снизился до 241²⁷ — улучшение, может быть, не из самых ярких, но все же указывавшее на вполне определенное направление. Демограф С.А. Новосельский комментировал: «Смертность обнаруживает понижение как в грудном возрасте, до 1 года, так и в возрастах выше 1 года, причем понижение смертности в грудном возрасте происходит медленнее понижения ее в возрастах старше 1 года»²⁸.

В процентах младенческая смертность в последние десятилетия существования Российской империи выглядит так²⁹:

Год	Умерших на 100 родившихся (0—1 год)
1892	30,7
1896	27,4
1900	25,2
1904	23,2
1908	24,4
1911	23,7

Интересно, что данные по Европейской России рубежа 1900—1910-х гг. оказываются сравнимы с показателями таких стран, как, например, Австро-Венгрия или Румыния (20%), а также не слишком сильно отстают от средних по 1'ерманской империи (16—19%)³⁰. Еще интереснее то, что в России темпы снижения смертности опережали таковые в Европе³¹. Впрочем, подобные сопоставления вряд ли имеют какой-либо практический смысл, ведь развитие государств — это не гонка, в каждой стране свои социокультурные условия, этнорелигиозные особенности, традиции и обычаи, на корректировку которых могут порой уйти десятилетия. Проблем детства это касается едва ли не в первую очередь.

Но если с младенческой смертностью дела, при всех улучшениях, обстояли напряженно, то в других сферах гордиться было чем. Так, поистине впечатляюще выглядят результаты снижения смертности от заразных болезней (в тыс. чел.)³²:

Годы	Оспа	Скарлатина	Дифтерия	Корь	Коклюш	Тифы	Всего
1891-1895	70,7	110,3	132,3	92,2	68,9	из	590
1896-1900	57,2	104,1	84,8	104	72	78,1	500
1901-1905	41,9	112,4	53,3	701,8	73,3	78,4	467
1906-1910	42	106,6	57,6	80,3	63,9	72,7	422
1911-1914	29,1	86,9	54,8	85,1	58,2	60,3	374

Как следствие, снижалась общая смертность: пик ее в рассматриваемый период — 41 на 1000 чел. — пришелся на 1892 г., когда особенно свирепствовала эпидемия холеры, а также сказались результаты масштабной засухи и последовавшего за ней неурожая. В последующие же годы смертность неуклонно падала³³:

Год	Коэффициент (на 1000 чел.)
1895	35,5
1900	31,1
1904	29,9
1908	28,3
1913	27,4

Успехи, конечно, внушительные, говорящие об огромной и — самое главное — результативной работе. В то же время нужно понимать, что «охрана народного здравия» находилась в рассматриваемый период в стадии становления, пусть и активного, дающего осязаемые плоды. Почивать на лаврах определенно не стоило — это отмечал сам император Николай II, уделявший много внимания развитию медицины и положению населения страны. В 1908 г. в своей резолюции на доклад министра внутренних дел он писал: «Обращаю самое серьезное внимание на безотрадное состояние в России врачебного дела. Необходимо во что бы то ни стало добиться не только улучшения его, но и правильной постановки. Нужно быть в состоянии предупреждать эпидемии, а не только бороться с ними. Требую, чтобы безотлагательно было разработано и внесено на законодательное рассмотрение дело упорядочения в России санитарно - врачебной организации »³⁴.

То есть впереди было еще немало серьезной работы. Однако врачи в массе своей, отдавая дань сложности ситуации, смотрели в будущее с оптимизмом — тем более что для этого имелись все основания. Ведь за очень короткий промежуток времени смертность (исключая ранние возраста) существенно понизилась во всех возрастных категориях. Благодаря этому в империи начался настоящий демографический взрыв, продолжавшийся вплоть до 1920-х гг. Если перепись 1897 г. зафиксировала численность населения страны (без Финляндии) на отметке 125,6 млн чел., то по состоянию на 1914 г. этот показатель составил 165,7 млн³⁵, а к 1917 г. почти достиг 170 млн³⁶.

Таким образом, за неполные двадцать лет население России увеличилось более чем на 40 миллионов человек! Таких темпов прироста ранее в отечественной истории не было никогда. Причем показатели шли вверх ежегодно, вне зависимости от каких бы то ни было катаклизмов — войн, неурожаев, эпидемий. Даже наметившееся в городах снижение рождаемости не влияло на общую тенденцию в силу относительной малочисленности городского населения. И именно на основе этого, а также с учетом постоянных совершенствований в постановке дела «охраны народного здравия» и общего повышения уровня жизни населения, знаменитый русский ученый Д.И. Менделеев сделал свой демографический расчет, согласно которому к середине XX в. численность населения России должна была составить 283 млн чел.³⁷

Этот прогноз впоследствии подвергался критике, однако факт остается фактом — произведенные им параллельно расчеты прироста населения для США и некоторых других стран претворились в жизнь с высокой степенью точности. На этом основании можно утверждать, что, не будь в истории России катаклизмов, вызванных трагическими событиями 1917 и последующих лет, современная численность населения страны значительно превосходила бы имеющуюся и демографическая проблема не стояла бы с такой остротой.

Продолжая тему заболеваемости и смертности — уже в компаративном аспекте, — отметим, что начавшиеся еще в дореволюционный период, устоявшиеся в советский и до сих пор бытующие в литературе прямолинейные сопоставления России с европейскими странами (как ведущими, так и второплановыми) нужно оценивать трезво. Прежде всего потому, что в таких сравнениях изначально велика доля демагогии и политического заказа — достаточно сказать, что они начались с легкой руки представителей либеральных кругов, которые стремились доказать «отсталость» России и особенно ее государственного строя, преимущества демократических форм правления. Позднее, в советское время, эти сравнения преследовали уже откровенно идеологическую цель: очернения имперского периода истории и представления установившегося политического строя в выгодном свете. Ныне же они превратились, по сути, в рутину, некритично воспроизводимую с не вполне ясными целями.

Между тем при таких сравнениях сразу возникает вопрос о правомерности. Не секрет, что на показатели распространения заболеваемости теми или иными болезнями сильно влияют географический фактор (который в случае России особенно нагляден), численность населения, его культурный уровень. Естественно, что даже во Франции или Германии, не говоря уже, например, о Норвегии, куда легче наладить широкую и разветвленную сеть учреждений медицины и гигиены — и в территориальном плане, и в финансовом, и учитывая численность населения. Хотя интересно, что при кажущейся легкости решения этой задачи упомянутые страны долгое время испытывали большие трудности. Так, в начале 1890-х гг. в Западной и Центральной Европе бушевала эпидемия холеры: во Франции она охватила 20 департаментов, в Австрии — 35 городов и местечек, но самое крупное распространение приобрела в Германии, где поразила 267 городов³⁸. В одном только Гамбурге за 5 месяцев 1892 г. от нее умерло 8,6 тыс. чел. В той или иной части Европы и в начале XX в. то и дело вспыхивали эпидемии тифа и прочих болезней. Наконец, эпидемическая ситуация резко ухудшилась в годы Великой войны.

Кстати, подобно России, в Европе эпидемии служили делу развития медицинской науки — достаточно вспомнить деятельность таких врачей, как Л. Пастер, Р. Кох, П. Эрлих и др.

Что касается других недугов, то интересно, что официальные российские показатели по онкологии были ниже средних по Европе, по сердечно-сосудистым заболеваниям — примерно равны. По смертности от кори и коклюша наша страна отставала от Англии (не путать с Великобританией), потерям от туберкулеза — от Австрии и Франции. Уровень поражения болезнями дыхательных путей был одинаков в России и Франции³⁹.

Однако прямые сравнения показателей заболеваемости вряд ли действительны еще и из-за особенностей сбора данных о ней. А с медицинской статистикой в европейских странах в начале XX в. дело обстояло не лучшим образом. Современные исследователи отмечают даже, что «в Западной Европе статистики заболеваемости, по сути, не было в 1880-1890-е гг.»⁴⁰. Но и позднее в этом деле не произошло кардинальных сдвигов. Дело прежде всего в том, что отсутствовал учет в том виде, в каком он существовал в Российской империи. Значительный объем медпомощи населению приходился на долю частнопрактикующих врачей, что создавало естественные препятствия для сбора информации. А отсутствие сети поликлинических учреждений не позволяло наладить изучение общей заболеваемости. Различались методы изучения и получения показателей, из-за чего пострановые данные зачастую оказывались несопоставимы. Не существовало единой медстатистики для таких крупных держав, как Германия, где данные выявлялись отдельно по каждому из входящих в Германский рейх княжеств, и Великобритания, где учет шел по ее составным частям (Англия и Уэльс, Шотландия, Ирландия). Лишь статистика заболеваемости туберкулезом, сифилисом и некоторыми другими инфекционными болезнями существовала на правах государственной, хотя далеко не везде⁴¹. Наконец, даже централизованные службы здравоохранения на правах государственных ведомств в большинстве зарубежных стран — Великобритании, Франции, Италии, Польше, Японии, Канаде и др. — появились позже, чем в России (это произошло в 1920-е гг.)⁴².

В этой связи представляется, что гораздо более правомерно сравнивать Россию с США — передовой промышленной державой, которая в то же время являлась страной, схожей с нашей по таким параметрам, как географический, территориальный, инфраструктурный, даже демографический (численность ее населения в начале XX в. примерно соответствовала показателям Европейской России). И при таком сравнении окажется, что в 1913 г. официальная статистика обеих стран фиксировала примерно одинаковый порядок относительных цифр смертности от инфекционных болезней на 100 тыс. чел. населения. Причем для России показатель был 471, а в США — около 300. Население Соединенных Штатов особенно сильно страдало от пневмонии, туберкулеза и желудочно-кишечных заболеваний⁴³.

Показатели эти — даже с поправкой на несовершенство учета (причем здесь сравнение снова окажется не в пользу американцев) — весьма красноречивы. А вывод из них таков: для государств со столь обширной единой территорией, как Россия, высокий уровень заболеваемости и смертности представлял естественную проблему, и наша страна отнюдь не может считаться примером «худшей в мире организации здравоохранения» (о чем до сих пор частенько пишут недобросовестные публицисты и блогеры определенного направления).

Интересно, что сами зарубежные ученые весьма трезво оценивали состояние дел в своих странах и ставили высокую оценку достижениям русских медиков. Так, на Международной гигиенической выставке 1911 г. в Дрездене материалы земской санитарной статистики вызвали общее восхищение широтой охвата данных. За Россией был единодушно признан бесспорный приоритет в организации учета заболеваемости. Известный немецкий статистик Е. Ресле, ознакомившись с постановкой медицинского дела и методикой сбора данных, писал: «Ясно, что этому самому могущественному из всех народов, так основательно исследующему свои жизненные условия и с такой преданностью думающему о том, как их улучшить, должно принадлежать будущее этого мира»⁴⁴.

К сожалению, этому весьма лестному пророчеству не суждено было сбыться. Поступательное движение российской медицины замедлила Великая война, явившаяся для нее настоящей проверкой на прочность. Боевые действия на обширных территориях, перемещение огромных масс населения, приведшие к напряжению для транспортной сети и хозяйства многих городов страны, трудности в быте резко увеличившейся численно армии обусловили в 1914 и особенно 1915 гг. всплеск заболеваний холерой, тифами, натуральной оспой, дизентерией. Правда, уже в 1916 г. по всем этим болезням было отмечено резкое снижение заболеваемости⁴⁵, — однако улучшение ситуации оказалось недолгим из-за трагических событий 1917 г. Пришедшее к власти Временное правительство отменило действие всех установлений эпохи самодержавия — в том числе и Врачебного устава, служившего основным законом для русской медицины. Партия большевиков не только довершила дело своих предшественников, но и пошла гораздо дальше. В 1918 г. было создано единое государственное ведомство — наркомат здравоохранения, взявший на себя функции руководства медицинским делом в стране. Земства же не просто были уничтожены — борьбу с «наследием земщины» наркомздрав Семашко объявил чуть ли не главной целью своей деятельности. Земские больницы и созданные на деньги благотворителей лечебницы национализировались. Как результат, были уничтожены общественная и частная сферы медпомощи, зато большевистская власть, не прилагая серьезных усилий, получила в свои руки разветвленную сеть заведений здравоохранения. Была фактически парализована и деятельность общественных организаций русских врачей, в массе своей вставших в оппозицию новому режиму (последним в 1925 г. исчезло Пироговское общество).

Борьба с «земщиной» обусловливалась не только идеологическими разногласиями — большевики, по сути, присвоили все ее основополагающие черты. Бесплатность, общедоступность, упор на профилактику, единство науки и практики — все это было с присущей им легкостью объявлено нововведением советской власти. Сохранили даже такие элементы, как система фельдшерской помощи: годами большевики поносили «фельдшеризм» как суррогат медицинской помощи «для мужиков». Однако «сейчас фельдшеры в своей белой униформе весьма распространены в СССР, являясь или помощником врача, или работая самостоятельно на бескрайних просторах, там, где число врачей недостаточно»⁴⁶.

Конечно, в свете этого достижения земской медицины замалчивались или всячески принижались. Лишь недавно исследователи начали отмечать, что «если термин “земская” заменить словом “советская”, то все формулы остаются совершенно приемлемыми»⁴⁷, что «пришедшие к власти большевики унаследовали от старого режима систему, во всех отношениях подходящую для функционирования в условиях социализма»⁴⁸. Увы, широкое осознание этой истины — до сих пор дело будущего.

Между тем за границей богатейшее наследие русской науки и практики оказалось оценено по достоинству — в 1934 г. Лига Наций рекомендовала систему земской медицины как образец для всех развивающихся стран. Затем принципы ее организации и деятельности легли в основу функционирования Всемирной организации здравоохранения. В этой связи представляется, что и у нас в стране назрел пересмотр отношения к отечественным достижениям конца XIX — начала XX вв., отказ от устаревших, в значительной степени идеологически мотивированных суждений и оценок прошлого, более трезвый взгляд на ход и результаты развития данной важнейшей сферы жизни народа и страны. Это будет означать большой шаг на пути восстановления исторической преемственности — особенно важный сейчас, когда вопросы сохранения памяти, проведения исторической политики выдвинулись в число самых острых проблем развития российского общества.

 

Круглов Владимир Николаевич,
кандидат исторических наук,
научный сотрудник Института истории Российской академии наук.

Исторический сборник Фонда исторической перспективы «Звенья» 2015, № 1 (17) стр. 11-43

 

1 Мирский М.Б. Медицина России XVI-XX вв. М., 1996. С. 304.
2 Ульянова Г.Н. Здравоохранение и медицина // Россия в начале XX в. М., 2002. С. 632.
3   Мирский М.Б. Указ. соч. С. 310.
4   Мирский М.Б. Указ. соч. С. 311.
5   Ерофеев Я.А. Центральные и губернские органы «охранения народного здравия» в XVIII - начале XX в. // Актуальные проблемы исторических исследований: взгляд молодых ученых. Новосибирск, 2012. С. 89-91.
6   Крузе Э.Э. Условия труда и быта рабочего класса России в 1900-1914 годах. Л., 1981. С. 74.
7   Гончаров Ю.М. Брачность, рождаемость и смертность в городах Западной Сибири во второй половине XIX - начале XX вв. // Население. Управление. Экономика. Культурная жизнь Сибири XVIII - начала XX вв. Барнаул, 2003. С. 18.
8   Ульянова Г.Н. Указ. соч. С. 633.
9   Грекова Т.И., Голиков Ю.П. Медицинский Петербург. Очерки, адресованные врачам и их пациентам. СПб., 2001. С. 68.
10   Антипенко Э.С. Развитие скорой и неотложной медицинской помощи в дореволюционной России (1880-1913 гг.) // Итоги и задачи историко-медицинских исследований. М., 1986. С. 86-88.
11   Ульянова Г.Н. Указ. соч. С. 633.
12   Клопотов К.К. Городское хозяйство // Большая советская энциклопедия. Т. 5. М„ 1971.
13   Архипов А.П., Адонин А.С. Страховое дело. М., 2008. С. 111.
14   Крузе Э.Э. Указ. соч. С. 70.
15   Благотворительность в Российской империи. - Эл. адрес: http://russiancharm.blogspot.de/2013/12/blog-post.html
16   Щапов Я.Н. Благотворительность в дореволюционной России: национальный опыт и вклад в цивилизацию // Россия в XX веке: Историки мира спорят. М„ 1994. С. 86-87.
17   К истории среднего медицинского образования. - Эл. адрес: http://oldmedik.ru/ istoriya-mediciny/200-k-istorii-srediiego-medicinskogo-obrazovaniya.html
18   Статистический ежегодник России. 1914 г. Пг., 1914. Отд. III. С. 1-6.
19   Новосельский С.А. Обзор главнейших данных по демографии и санитарной статистике России. Пг., 1916. С. 82.
20  Васильев К.Г., Сегал А.Е. История эпидемий в России. М„ 1960. С. 220.
21   Там же. С. 268-278.
22   Ульянова Г.Н. Указ. соч. С. 627.
23   Подробнее см.: Соколов Д.А., Гребенщиков В.И. Смертность в России и борьба с нею. Доклад 22 марта 1901 г. в зале музея Н.И. Пирогова. СПб., 1901; Миронов Б.Н. Благосостояние населения и революции в имперской России: XVIII - начало XX вв. М„ 2010. С. 404-405.
24   О.Ш. Сифилис // Энциклопедический словарь Брокгауза и Эфрона. Т. 59. СПб., 1900.
25   Новый энциклопедический словарь. Пг., 1916. Т. 29. С. 812.
26   По данным «Отчетов о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России» за 1909-1913 гг.
27   Кваша Е.А. Младенческая смертность в России в XX веке // Социологические исследования. 2003. № 6. С. 47-48.
28   Новосельский С.А. К вопросу о снижении смертности и рождаемости // Вестник общественной гигиены. 1914. № 3.
29   Рашин А.Г. Население России за 100 лет (1811-1913 гг.). Статистические очерки. М., 1956. С. 194.
30   Васильев К.Г., Сегал А.Е. Указ. соч. С. 301; Ульянова Г.Н. Указ. соч. С. 625; Куркин П.И. Рождаемость и смертность в капиталистических государствах Европы. М., 1938. С. 38.
31   Кваша Е.А. Указ. соч. Рис. 1.
32   Новосельский С.А. Обзор главнейших данных по демографии и санитарной статистике России. Пг., 1916. С. 69-70.
33   Рашин А.Г. Указ. соч. С. 155-156. Результаты для 50 губерний Европейской России.
34   О преобразовании врачебно-санитарной части в империи // Особые журналы Совета министров Российской империи. 1909-1917 гг. /1914 год. М„ 2006. С. 380.
35   Сифман Р.И. Динамика численности населения России за 1897-1914 гг. // Брачность, рождаемость и смертность в России и в СССР. М., 1977.
36   Зайцев В. К вопросу о численности населения Европейской России // Влияние неурожаев на народное хозяйство России. М., 1927.
37   См.: Менделеев Д.И. К познанию России. М., 2002.
38 Оский В.М. Холера // Энциклопедический словарь Брокгауза и Эфрона. Т. 63. СПб., 1903.
39   Ульянова Г.Н. Указ. соч. С. 627.
40   Мирский М.Б. Указ. соч. С. 319.
41   Бедный М.С., Савин С.И., Стягов Г.И. Социально-гигиеническая характеристика заболеваемости городского и сельского населения. М., 1975. С. 46.
42   Заблудовский П.Е. и др. История медицины. М., 1981. С. 268.
43   Наконечный М.Ю. Смертность от острозаразных болезней в Российской империи и США в 1900-1913 гг. - эл. адрес: http://corporatelie.livejournal.com/59968.html
44  Мирский М.Б. Указ. соч. С. 312.
45   Прохоров Б.Б. Здоровье населения России в XX в. М., 2001. С. 35-36.
46   Soviet medicine: the world’s most socialized health system // Life. Vol. 68, No. 2. 1970. 23 Jan. P. 34.
47   Мирский М.Б. Указ. соч. С. 307.
48   Красавин В. Про Пермскую губернскую больницу, реформы здравоохранения и национальные традиции // Личное дело. 2005. № 6 (87).